Mondzorg Logo

Inschrijven

U wilt een eerste afspraak met Mondzorg Noord maken? Het is belangrijk dat u bij uw eerste bezoek uw gegevens en relevante medische informatie aan ons doorgeeft. Bij voorkeur vragen wij u daarom het onderstaande inschrijfformulier zo compleet mogelijk in te vullen en op te sturen. Wij bellen u na ontvangst zo spoedig mogelijk voor een eerste afspraak. Nieuwe patiënten dienen zich bij de eerste afspraak altijd te legitimeren. Een paspoort, rijbewijs of id kaart voldoet hierbij. Niet tandheelkundig verzekerde patiënten moeten contant betalen. Er kan ook worden gepind!

Wij hopen u binnenkort te mogen verwelkomen.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Laatste keer dat u een tandarts bezocht heeft?

Tandheelkundige wensen en/of opmerkingen?